ĐỘ AN TOÀN CỦA THUỐC GÂY TÊ CỤC BỘ PHẦN I

Tóm Tắt

Thuốc gây tê cục bộ là loại thuốc cực kỳ quan trọng và thiết yếu khi tiến hành các thủ thuật trong da liễu. Chúng ngăn cản quá trình khử cực của các sợi thần kinh và được chia thành 2 loại chính: loại amid và loại ester. Phản ứng phụ đáng sợ nhất là ngộ độc tê (systemic toxicity) biểu hiện trên hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch, và phản ứng dạng phản vệ (the anaphylactic reaction) là điều đáng lo ngại nhất. Mặc dù có khả năng gây tử vong, nhưng những trường hợp này là vô cùng hiếm gặp, thế nên gây tê cục bộ vẫn được coi là (are considered) an toàn để sử dụng cho các thủ thuật tại phòng khám. (in in-office procedures.)

Giới thiệu

Các thủ thuật da liễu tại phòng khám khá là thông dụng, bao gồm từ kỹ thuật sinh thiết các tổn thương nhỏ tới thủ thuật thẩm mỹ và các cuộc phẫu thuật phức tạp kéo dài (long complex surgeries). Gây tê cục bộ là điều quan trọng thiết yếu cho khả năng tồn tại và khả năng chịu đựng của bệnh nhân trong suốt quá trình tiến hành thủ thuật. Phương pháp này là an toàn và được khuyến nghị thực hiện cho hầu hết các thủ thuật thực hiện ở bên ngoài môi trường điều trị ngoại trú (outpatient) và nội trú (inpatient). Mục tiêu của nghiên cứu này là thực hiện 1 đánh giá tài liệu về tính an toàn khi sử dụng các loại thuốc gây tê cục bộ, đặc biệt là các phản ứng phụ của chúng.

 

 

 

Cảm giác đau phụ thuộc vào khả năng dẫn truyền xung điện của hệ thần kinh. Sự dẫn truyền này (propagation) xảy ra do sự chênh lệch nồng độ các chất điện giải (electrolyte) giữa nội bào – nồng độ cao các ion K⁺ và nồng độ thấp các ion Na⁺ và ngoại bào - nơi nồng độ các ion ngược lại so với nội bào. Sự chênh lệch nồng độ ion này (ionic gradient) được duy trì bởi bơm Na⁺/K⁺ ATPase. Màng ngoại bào thần kinh (ở trạng thái nghỉ) mang điện tích dương hơn so với nội bào do đối với ion Na+ tính thấm của màng tế bào và sự hoạt động của bơm cũng chậm hơn so với ion K+ (bơm 3 ion Na+ ra ngoại bào, và 2 ion K+ vào nội bào/ 1 lần)

Mỗi khi dây thần kinh bị kích thích, màng tế bào trở nên dễ thấm hơn đối với ion Na⁺, khiến cho Na⁺ tích tụ ở bên trong tế bào và quá trình này kết thúc bằng quá trình khử cực. Những thay đổi ở tính thấm của ion Na⁺ cũng làm thay đổi điện thế của màng tế bào; quá trình dẫn truyền điện thế này cũng được gọi là điện thế hoạt động. Dây thần kinh trở về trạng thái nghỉ ngơi khi tính thấm của màng tế bào với ion Na⁺ trở lại như cũ.

Các thuốc gây tê cục bộ tác động lên (act in) bơm Na⁺/K⁺ ATPase, và quá trình này ngăn cản dòng Na⁺ và sự dẫn truyền cảm giác đau của các sợi thần kinh, dẫn đến tránh được sự khử cực.

Cảm giác đau được dẫn truyền qua các sợi thần kinh không có bao myelin (Fibers C), chúng nhạy cảm với các thuốc gây tê cục bộ hơn là các sợi thần kinh có bao myelin (Fiber A and B). Đó là lý do bệnh nhân vẫn có cảm giác về: rung, áp lực trong khi cơn đau đã được ức chế hoàn toàn.

 

Phân loại và dược động học

Các thuốc gây tê cục bộ có cấu tạo được chia thành 3 phần: nhóm thơm (lipophilic), chuỗi trung gian (intermediate chain) và nhóm amine (hydrophilic).

Vòng thơm cho phép thuốc có khả năng hòa tan trong lipid, khả năng hòa tan tốt hơn đồng nghĩa với khả năng màng thần kinh khuếch tán (diffusion) thuốc tê tốt hơn. Đặc tính này có mối tương quan mật thiết với độ mạnh yếu của thuốc tê.

Nhóm amine có dạng bậc 3 (tan được trong dầu) và dạng bậc 4 (tan được trong nước). Thuốc gây tê được cung cấp ở dạng bậc 4, và hoạt động của nó xảy ra khi 1 tỷ lệ chúng chuyển sang dạng bậc 3 sau khi tiếp xúc (get in contact) với PH sinh lý (7.4). Hằng số ion hóa (pKa) của thuốc tê thể hiện ở: độ pH, và 1 nửa số phân tử được tìm thấy ở dạng bậc 3, và 1 nửa ở dạng bậc 4. Hầu hết các thuốc tê có pKa tương đương với Ph sinh lý (physiological pH) là 7.4. Môi trường acid hóa (acidified environment) tạo điều kiện thuận lợi cho dạng bậc 4 bất cứ khi nào có phản ứng viêm xảy ra; nó làm giảm lượng thuốc tê tác động lên thần kinh.

Chuỗi trung gian có thể được cấu tạo bởi este hoặc amide, chúng là căn cứ để phân loại các dạng thuốc tê.

Bảng 1 Đặc tính của hầu hết các loại thuốc tê sử dụng trong da liễu. 

Thuốc tê	Ái lực Protein	Thời gian bắt đầu có tác dụng	Thời gian duy trì tác dụng (ko có epinephrine) (phút)	Thời gian duy trì tác dụng (có epinephrine) (phút)
Loại Amide
Lidocaine	64	2-3 min	30-120	60-400
Mepivacaine	77	3-20 min	30-120	60-400
Bupivacaine	95	5-8 min	120-240	240-480
Loại Ester
Procaine	5.8	5 min	15-30	30-90

Các thuốc gây tê dạng Amide được chuyển hóa bởi gan và phải sử dụng chúng cực kỳ cẩn trọng trên những bệnh nhân đang có những vấn đề về thận. Các thuốc tê dạng Ester bị phân hủy bởi men pseudocholinesterase trong huyết tương và các chất chuyển hóa của chúng được đào thải qua nước tiểu. Para-Aminobenzoic Acid (PABA) là một trong những chất chuyển hóa đó. PABA chính là nguyên nhân của những nguy cơ gây ra phản ứng dị ứng trong nhóm thuốc này. Khác với những gì xảy ra với thuốc tê nhóm amide, khả năng gây ra phản ứng chéo giữa các loại thuốc tê trong nhóm này cũng được ghi nhận.

Ái lực (the affinity) của các loại thuốc tê với các protein trong huyết tương có mối tương quan nhất định với ái lực của các protein đó với các kênh Na⁺ xuyên màng; ái lực càng lớn, thì thời gian bắt đầu có tác dụng và thời gian duy trì tê càng lâu.

 

Những thành phần trong thuốc gây tê cục bộ được đưa thẳng vào da hoặc vào niêm mạc thông qua các chất dưỡng ẩm, thuốc mỡ, gel hoặc dạng xịt.  Theo đó, các tác nhân thâm nhập vào lớp trung bì nhú để tác động vào các đầu mút dây thần kinh.

Hợp chất dễ dàng đi qua da khi mà pKa của thuốc tê càng gần với PH của da (5.5) hoặc lớp sừng trưởng thành mỏng (như mí mắt) hoặc biến mất (niêm mạc).

Gây tê thấm đạt được (is obtained) thông qua quá trình thực hiện chính xác vào lớp trung bì, hoặc lớp dưới da, dẫn đến các đầu mút thần kinh bị ức chế trực tiếp. Thuốc bắt đầu có tác dụng khi mà hoạt chất được tiêm vào lớp trung bì; tuy nhiên lúc tiêm sẽ rất đau. Cơn đau sẽ nhẹ nhàng hơn khi mà hoạt chất được tiêm vào lớp dưới da, nhưng thời gian duy trì tác dụng sẽ ngắn hơn do khả năng hấp thu thuốc ở lớp này lớn hơn

Gây tê miền (Field blocking) bao gồm sự lắng đọng tê xung quanh vị trí mong muốn (hình tròn) để làm mất cảm giác của những sợi thần kinh nông và sâu chịu trách nhiệm cho sự phân bố vùng mong muốn. Vì thế, có thể gây tê với lượng ít thuốc tê hơn trong khi không có bất kỳ sự thay đổi nào ở khu vực mong muốn.

Để có thể gây tê dây thần kinh ngoại biên, thuốc tê phải được tiêm xung quanh dây thần kinh chính. Phương pháp này cho phép giảm lượng thuốc tê cần thiết cho các thủ thuật và dự phòng các biến đổi ở vị trí tác động. Những phương pháp này được ứng dụng rộng rãi  trong các thủ thuật thẩm mỹ ở vùng mặt, ngón tay, móng tay/chân, bên cạnh những đòi hỏi khắt khe về hiểu biết 1 cách chi tiết về giải phẫu chuyên môn nghiệp vụ.

Gây tê tumescent cũng tương tự như gây tê thấm(infiltrative); tuy nhiên, gây tê tumescent yêu cầu liều loãng hơn của các hoạt chất trong vùng trị liệu. Do nồng độ thấp của các hoạt chất tê nên có thể sử dụng 1 lượng lớn tê này với ít nguy cơ ngộ độc tê hơn. Kỹ thuật gây tê này được ứng dụng trong hút mỡ, mài mòn da và cấy tóc.

Tiêm tê

Lidocaine

Lidocaine là 1 loại thuốc chống loạn nhịp tim, ngày nay, nó được sử dụng nhiều nhất để gây tê đường tiêm trong các thủ thuật da liễu. Thời gian phát huy tác dụng nhanh (<1 phút) và thời gian duy trì tác dụng trung bình (30-120 phút). Liều tối đa của lidocain đối với gây tê thấm ở người lớn là: 4.5 mg/kg/liều (tối đa: 300-350 mg) khi không có epinephrine và 7 mg/kg/liều (tối đa: 300-500 mg) khi có epinephrine. Liều tối đa đối với trẻ em dưới 12 tuổi từ 1.5 to 2.0 mg/kg/liều (tối đa: 150 mg) khi không có epinephrine và từ 3-4.5 mg/kg/liều (tối đa: 150 mg) khi có epinephrin. Trẻ em trên 12 tuổi được điều trị với liều tương tự liều dùng cho người lớn. Đây là thuốc  được phân loại nhóm B đối với phụ nữ có thai và quá trình chuyển hóa của thận xảy ra thông cytochrome P450

Bảng 2 Addressed doses and pregnancy categories of the mostly used local anesthetics in dermatology. 

Thuốc tê	Liều người lớn (ko có epinephrine)	Liều người lớn (có epinephrine)	Liều trẻ em (ko có epinephrine)	Liều trẻ em (có epinephrine)	Phân loại thuốc cho PNCT
Loại Amide
Lidocaine	4.5 mg/kg (max: 300-350)	<7 mg/kg (300-500)	4.5 mg/kg (300)	<12 tuổi: 4.5 mg/kg (100-150)	B
				>12 tuổi: <7 mg/kg (300-500)
Mepivacaine	<300 mg	<500 mg	4-6 mg/kg (270)		C
Bupivacaine	2 mg/kg or 175 mg (liều đơn) or 400 mg/24 h (tổng liều)	225 mg	Độ an toàn và hiệu quả chưa được xác minh	Độ an toàn và hiệu quả chưa được xác minh	C
Ropivacaine	2.9 mg/kg (200 mg)		Độ an toàn và hiệu quả chưa được xác minh	Độ an toàn và hiệu quả chưa được xác minh	B
Loại Ester
Procaine	350-500 mg	600 mg	<15 mg/kg		C

Mepivacaine

Mepivacaine là thuốc tê loại amide có thời gian phát huy tác dụng nhanh và thời gian duy trì tầm 30-120 phút. Liều tối đa cho phép là 300mg với epinephrine và 500 mg không có epinephrine. Liều cho trẻ em là 4-6 mg/kg/liều (tối đa: 270 mg) không có epinephrine. Tương tự với lidocaine, mepivacaine được chuyển hóa ở gan và được phân loại thuốc nhóm C với phụ nữ mang thai

Bupivacaine

Bupivacaine cũng là thuốc tê loại amide- có thời gian phát huy tác dụng chậm hơn lidocaine (5-8 phút) nhưng thời gian duy trì tác dụng lại lâu hơn (2-4 h). Tính an toàn của thuốc này với trẻ em vẫn còn đang được bàn cãi và rất ít chứng cứ xác minh. Liều tối đa với người lớn là 2 mg/kg/liều (175 mg mỗi liều đơn) hoặc 400 mg/24 h khi không chứa epinephrine – khi có thêm epinephrine thì liều tối đa tăng lên đến 225 mg. Việc sử dụng loại tê này có lợi cho các thủ thuật kéo dài. Bupivacaine có nguy cơ gây độc cho tim; vì thế, phải thật cẩn trọng (cautious) với những bệnh nhân đang sử dụng β-blockers hoặc digoxin. Và thuốc này được phân loại nhóm C đối với phụ nữ mang thai

Etidocaine

Đây cũng là thuốc nằm trong nhóm thuốc tê dạng amide; thời gian phát huy tác dụng (action starts) từ 3-5 phút, và thời gian duy trì tác dụng kéo dài tới 200 phút. Liều tối đa được khuyến nghị là: 4.5 mg/kg/liều (300 mg) không epinephrine và 6.5 mg/kg/liều (400 mg) có epinephrine

Prilocaine

Prilocaine thuộc nhóm tê dạng amide, và thời gian phát huy tác dụng của tuốc rơi vào khoảng 5-6 phút. Thời gian duy trì tác dụng thì ở mức tầm trung và rất dao động, từ 30-120 phút. Liều tối đa cho phép là 5.7-8.5 mg/kg/liều (maximum là 400 mg) không có epinephrine và 600 mg khi có epinephrine. Thuốc được chuyển hóa ở gan và thận. Nếu liều cao hơn 8 mg/kg sẽ có nguy cơ gây tình trạng methemoglobin máu do chất chuyển hóa của thuốc là ortho-toluidine.

Ropivacaine

Ropivacaine thuốc tê loại amide, thời gian phát huy tác dụng chậm 1-5 phút và thời gian duy trì tác dụng khá dài 2-6 h. Liều tối đa là 2.9 mg/kg/liều khi không có epinephrine (tối đa: 200 mg). Độ an toàn của thuốc đổi với trẻ em cũng chưa được xác minh cụ thể. Tương tự với các thuốc tê khác cùng nhóm amid, ropivacaine cũng được chuyển hóa bởi gan. Nó có khả năng gây co mạch và được phân loại thuốc nhóm B ở phụ nữ có thai.

Articaine

Là thuốc tê thuộc nhóm amide với thời gian phát huy tác dụng nhanh (2-4p) và thời gian duy trì tác dụng tương tự như lidocaine (30-120 min). Liều tối đa là 7 mg/kg/liều (350 mg) khi ko có epinephrine và 500 mg khi có epinephrine. Liều tối đa khuyến nghị cho trẻ em trên 4 tuổi là 7 mg/kg/liều. Thuốc chuyển hóa qua gan, phân loại nhóm C với phụ nữ có thai.

Procaine

Procaine là thuốc tê nhóm ester – có thời gian phát huy tác dụng nhỏ hơn 5 phút, và thời gian duy trì tác dụng khá ngắn (chỉ khoảng 30-60 phút). Liều tối đa cho người lớn là 10 mg/kg/liều (350-500 mg) không có epinephrine và 14 mg/kg/liều (600 mg) có epinephrine. Tương tự với các thuốc tê khác trong nhóm, sự chuyển hóa của thuốc xảy ra trong huyết tương. Và được phân loại thuốc nhóm C với phụ nữ có thai.

 

Thuốc gây tê tại chỗ

Các thuốc gây tê tại chỗ có sẵn trong các chế phẩm và các công cụ khác nhau. Hỗn hợp cho phép các hợp chất ở trạng thái lỏng với nồng độ cao hơn, và rất an toàn.

Lidocaine

Lidocaine là loại thuốc tê được sử dụng nhiều nhất, kể cả dạng đơn lẻ hoặc mix với các thành phần hợp chất khác. Lidocaine thuộc nhóm tê dạng amide, giúp cho loại thuốc tê này ít có nguy cơ gây dị ứng hơn; tuy nhiên, luôn phải theo dõi thật cẩn trọng đối với những phụ nữ đang cho con bú do nó có khả năng bài tiết qua sữa mẹ.

Lidocaine 4% (Dermomax®)

Lidocaine cream là dạng gây tê tại chỗ phổ biến nhất trên toàn thế giới, kể cả dạng đơn độc hoặc dạng kết hợp vs các hoạt chất khác.Thuốc được bán ở dạng kem 4% tại Brazil. Độ hấp thụ toàn thân của thuốc thay đổi dựa vào vị trí và độ rộng của vùng điều trị. Đỉnh huyết thanh (serum peak) đạt 0,05-0,16 µg / mL, sau khi bôi 60g kem lidocain trên diện tích 400 cm2. Nồng độ gây ngộ độc của thuốc (> 5 µg / mL) dẫn đến rối loạn tim mạch và hệ thần kinh trung ương. Diện tích bôi thuốc tối đa ở trẻ nặng dưới 10 kg là 100 cm2, trong khi vùng bôi thuốc tối đa ở trẻ nặng từ 10 - 20 kg là 200 cm2. Thuốc gây tê này được xếp vào loại B trong thai kỳ.

Lidocaine 2.5% + prilocaine 2.5% (EMLA®)

Một trong những loại thuốc gây tê tại chỗ được sử dụng nhiều nhất dựa trên sự liên quan giữa lidocain 2,5% và prilocaine 2,5%. Sự hấp thụ toàn thân phụ thuộc vào thời gian sử dụng, vị trí giải phẫu và sự mở rộng của vùng điều trị. Sự che phủ sau bôi thuốc và thời gian bôi thuốc kéo dài làm tăng sự thâm nhập của thuốc. Mất cảm giác đau (Analgesia) đạt được ở độ sâu 3mm khi bôi thuốc 60 phút, và ở độ sâu 5mm khi thời gian là 120 phút. VIệc bôi 60g thuốc trên 1 diện tích 400 cm² với bề mặt vùng điều trị được che kín đồng nghĩa với việc làm giảm nguy cơ ngộ độc tê. Được phép sử dụng tối đa lên đến 1 g thuốc mê trong tối đa 1 giờ, ở trẻ sơ sinh.

Table 3 Recommended maximum dose and application área of eutetic mixture of local anesthetics cream (EMLA®)

Lidocaine 7% + tetracaine 7% (Pliaglis®)

Sự kết hợp giữa lidocaine 7% và tetracaine 7% trong các chất dưỡng ẩm tạo nên 1 lớp màng mỏng trên bề mặt da và giúp hấp thụ thuốc tại chỗ. Hợp chất xâm nhập vào độ sâu khoảng 6,8mm dưới da và phải được bôi lên da trước 30 khi thực hiện thủ thuật. Các phản ứng tại chỗ bao gồm: hồng ban, tím tái và phù.

Epinephrine

Epinephrine (adrenaline) là 1 chất gây co mạch (vasoconstrictor) thường được kết hợp với thuốc gây tê cục bộ với tỉ lệ (1-2:100.000). Thuốc làm chậm sự hấp thụ toàn thân và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê, làm giảm đỉnh huyết tương và thúc đẩy sự cầm máu.  Sự kết hợp này phải cực kỳ cẩn trọng ơ những bệnh nhân đang được điều trị với thuốc beta blockers hoặc những bệnh nhân bị bệnh: tim mạch, bệnh mạch máu ngoại vi, tăng huyết áp nặng, u tủy thượng thận (pheochromocytoma) và cường giáp (hyperthyroidism). Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng chúng khá an toàn khi dùng 1 liều nhỏ trên những bệnh nhân bị bệnh tim trong giai đoạn ổn định.

Việc thêm epinephrine vào thuốc gây tê cục bộ cũng được chứng minh độ an toàn với những vị trí có mạch máu tận như: ngón tay, bàn tay bàn chân và bộ phận sinh dục.

Epinephrine được phân loại nhóm C ở thai kỳ vì đặc tính cường giao cảm (alha-adrenergic) có thể gây ra tình trạng co mạch ở những đám rối mạch máu (plexus blood) ở bánh rau. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng ở những phụ nữ mang thai là an toàn ở liều thấp, vì tác dụng co mạch của thuốc sẽ làm hạn chế khả năng hấp thu toàn thân cũng như là vận chuyển tới rau thai. Việc áp dụng thuốc trên phụ nữ có thai được khuyến nghị là nên hoãn lại sau khi sinh em bé bất cứ khi nào có thể.

Nồng độ được chấp nhận từ 1:500.000 đến 1:200.000; trong đó, nồng độ 1:100.000 và 1:200.000 được sử dụng thường xuyên nhất. Những nồng độ này có tác động lên sự co mạch tương đương nhau, bên cạnh thời gian duy trì tác động kéo dài của lidocaine lên tới xấp sỉ 200%.

Hagtag: #gaytecucbo, #oantoantrongthammy, #socte 

 

Link: ĐỘ AN TOÀN CỦA THUỐC GÂY TÊ CỤC BỘ PHẦN II